Додаток 1
до Порядку

 

ЗАЯВА
про проведення акредитації закладу охорони здоров’я

 

Заклад охорони здоров’я___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Форма власності та відомче підпорядкування_________________________________________
________________________________________________________________________________

Адреса (адреси) закладу охорони здоров’я____________________________________________
________________________________________________________________________________

___________________________ телефон (телефакс)____________________________________

в особі__________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада керівника закладу охорони здоров’я)

просить провести акредитацію відповідно до Порядку акредитації закладу охорони здоров’я

 

Найменування документа

Кількість аркушів

1.

Копія положення (статуту) закладу, засвідчена в установленому законодавством порядку

 

2.

 

 

Копія ліцензії (копії ліцензій за наявності) на провадження господарської діяльності з медичної практики, виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами

 

3.

Копії документів, що підтверджують право користування приміщенням та обладнанням, необхідним для надання медичної допомоги, засвідчені в установленому законодавством порядку

 

4.

Затверджена структура закладу

 

5.

Звіт про медичні кадри (за формою, затвердженою МОЗ)

 

6.

Висновок державної санітарно-епідеміологічної експертизи,  виданий за місцем провадження діяльності, про відповідність закладу, крім фармацевтичних (аптечних) закладів, вимогам санітарних норм і правил

 

7.

Звіт закладу про лікувальну роботу та/або фармацевтичну діяльність, проведену за останні три роки, а у разі першої акредитації — за останні два роки (за формою, затвердженою МОЗ, відповідно до типу закладу)

 

 

 

Продовження додатка 1

Найменування документа

Кількість аркушів

8.

Аналіз діяльності закладу щодо якості медичної допомоги та/або фармацевтичної діяльності та критерії її оцінки

 

9.

Копія свідоцтва про атестацію клініко-діагностичної та/або контрольно-аналітичних та інших вимірювальних лабораторій (у разі їх наявності у структурі закладу)

 

10.

Копії раніше виданих акредитаційних сертифікатів, якщо такі видавалися

 

 

“___”______________ 20__ р.

___________________________________
(підпис керівника закладу)

 

 

М.П.

 

 

{Додаток 1 в редакції Постанови КМ № 1216 від 17.12.2012}