Додаток 4
до Порядку
ЗАЯВА
про переоформлення акредитаційного сертифіката
Заявник_________________________________________________________________________
(назва закладу охорони здоров’я)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Форма власності та відомче підпорядкування_________________________________________
________________________________________________________________________________
Адреса (адреси) закладу охорони здоров’я____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________ телефон (телефакс)____________________________
в особі__________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, посада керівника закладу охорони здоров’я)
просить переоформити акредитаційний сертифікат серії ______________ №_______________
строком дії до ________________,
виданий ________________________________________________________________________
(назва закладу охорони здоров’я)
у зв’язку із зміною
________________________________________________________________________________
з “_____________________________________________________________________________”
на “____________________________________________________________________________”
Перелік документів, що додаються до заяви:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
“___”______________ 20__ р. |
_______________________________ |
|
М.П. |
{Додаток 4 в редакції Постанови КМ № 1216 від 17.12.2012}