Додаток 4
до Порядку

 

ЗАЯВА
про переоформлення акредитаційного сертифіката

 

Заявник_________________________________________________________________________
(назва закладу охорони здоров’я)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Форма власності та відомче підпорядкування_________________________________________
________________________________________________________________________________

Адреса (адреси) закладу охорони здоров’я____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________ телефон (телефакс)____________________________

в особі__________________________________________________________________________
                    (прізвище, ім’я та по батькові, посада керівника закладу охорони здоров’я)

просить переоформити акредитаційний сертифікат серії ______________ №_______________

строком дії до ________________,

виданий ________________________________________________________________________

(назва закладу охорони здоров’я)

у зв’язку із зміною

________________________________________________________________________________
з “_____________________________________________________________________________”

на “____________________________________________________________________________”

Перелік документів, що додаються до заяви:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

 

 

“___”______________ 20__ р.

_______________________________
(підпис керівника закладу)

 

 

М.П.

{Додаток 4 в редакції Постанови КМ № 1216 від 17.12.2012}